Καρκίνος κύστης

Ο καρκίνος της ουροδόχου κύστεως, του οποίου η συχνότερη μορφή είναι το καρκίνωμα του μεταβατικού επιθηλίου ή αλλιώς ουροθηλιακό καρκίνωμα, είναι καρκίνος του τοιχώματος της κύστης. Αποτελεί τον πρώτο σε συχνότητα καρκίνο του ουροποιητικού συστήματος. Στα αρχικά στάδια της ανάπτυξής του μπορεί να μην παρουσιαστούν συμπτώματα, παρά μόνο να διαπιστωθεί μικροσκοπική εμφάνιση αίματος σε μια απλή εξέταση ούρων. Πάντως το συχνότερο σύμπτωμα του καρκίνου της κύστης είναι η διαπίστωση από τον ασθενή αίματος στα ούρα (αιματουρία), χωρίς πόνο και πιθανώς με συνοδό συχνουρία ή επιτακτικότητα. Είναι σημαντικό να τονίσουμε, ότι παρόμοια συμπτώματα μπορεί να εμφανιστούν και σε ουρολοιμώξεις, γιαυτό το λόγο θα πρέπει να είμαστε προσεκτικοί και να προχωρήσουμε σε περαιτέρω έλεγχο αν αυτά τα συμπτώματα δεν υποχωρήσουν μετά από αντιβιοτική αγωγή.

Αίτια καρκίνου κύστης

• Κάπνισμα – ο συχνότερος αιτιολογικός παράγοντας, καθώς τα προϊόντα της καύσης που εισπνέονται αποβάλλονται μέσω των νεφρών και έτσι εκθέτουν το ουροποιητικό σύστημα σε αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου
• Επαγγελματική έκθεση σε χημικά καρκινογόνα π.χ. εργάτες των βιομηχανιών ελαστικών, δέρματος, βαφών, πετρελαίου, πίσσας
• Φάρμακα – όπως η φαινακετίνη (παλιό φάρμακο για τον πονοκέφαλο) και η κυκλοφωσφαμίδη (χρησιμοποιείται σε χημειοθεραπεία)
• Ακτινοβολία της πυέλου (λεκάνης)
• Χρόνια φλεγμονή της κύστης π.χ σε ασθενείς με μόνιμο καθετήρα
• Σπάνιες λοιμώξεις, όπως η σχιστοσωμίαση (λοίμωξη που ενδημεί στην βόρεια Αφρική και Μέση Ανατολή)

 ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ

Ο καρκίνος της κύστης σταδιοποιείται σε δύο μεγάλες κατηγορίες, που με την σειρά τους απαιτούν και τελείως διαφορετική θεραπευτική  αντιμετώπιση.

Α) Επιφανειακός (ή μη μυοδιηθητικός) καρκίνος

Καρκίνωμα in situ (CIS)

Αποτελεί αλλοίωση στο επιφανειακό στρώμα της κύστης, όπου τα καρκινικά κύτταρα σχηματίζουν επίπεδες αλλοιώσεις που είναι εξέρυθρες, οιδηματώδεις και μοιάζουν σαν βελούδο, χωρίς όμως να επεκτείνονται σε βαθύτερα στρώματα της κύστης (εικόνα 2). Το καρκίνωμα in situ επηρεάζει ευρείες περιοχές της κύστης και είναι δύσκολο να αφορισθούν τα όρια του. Παρουσιάζει μεγάλες πιθανότητες μετατροπής σε διηθητικό καρκίνο (μυοδιηθητικό) και γιαυτό απαιτεί μετεγχειρητικώς θεραπεία με ενδοκυστικές εγχύσεις (έγχυση φαρμάκων μέσα στην κύστη).

 Β) Διηθητικός καρκίνος κύστης (μυοδιηθητικός)

Αποτελεί μια απειλητική για την ζωή μορφή καρκίνου, που έχει εξαπλωθεί (διηθήσει) το μυικό χιτώνα της κύστης και δύναται να επεκταθεί σε γειτονικούς ιστούς, στους λεμφαδένες αλλά και σε απομακρυσμένα όργανα (π.χ. πνεύμονες, ήπαρ, οστά). Οι ασθενείς με διηθητικό καρκίνο κύστης χρήζουν μια σειρά από εξετάσεις, όπως η αξονική τομογραφία θώρακα και κοιλίας, για να εκτιμηθεί η επέκταση του καρκίνου. Η χειρουργική αφαίρεση αυτών των όγκων απαιτεί εξαίρεση όλης της κύστης που ονομάζεται ριζική κυστεκτομή (βλέπε παρακάτω).

ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ

Α) Θεραπεία επιφανειακού καρκίνου κύστεως

Διουρηθρική αφαίρεση όγκου κύστεως (ΤURB)

Αποτελεί το πρώτο βήμα για την αντιμετώπιση του καρκίνου της κύστης. Υπό γενική ή ραχιαία αναισθησία, γίνεται η ενδοσκοπική αφαίρεση του όγκου με ειδικό εργαλείο, που λέγεται ρεσεκτοσκόπιο, το οποίο εισέρχεται μέσω της ουρήθρας. Ο καρκίνος αφαιρείται εκτέμνοντάς τον μέχρις την πλήρη εξαίρεσή του, ενώ λαμβάνονται και ιστικά τεμάχια για να διαπιστωθεί και το βάθος (στάδιο) εξάπλωσής του.

Τα τεμαχίδια του όγκου που αφαιρούνται εξετάζονται ιστοπαθολογικά στο μικροσκόπιο. Η διουρηθρική αφαίρεση επιτυγχάνει την εξαίρεση του όγκου αλλά και την ακριβή σταδιοποίησή του. Για επιφανειακούς όγκους μπορεί να είναι και η τελική θεραπεία.

Επιστημονικά δεδομένα αποδεικνύουν ότι, η έγχυση μιας δόσης ειδικού (χημειοθεραπευτικού ή ανοσοθεραπευτικού) φαρμάκου μέσω του καθετήρα, αμέσως μετά την διουρηθρική εκτομή, θανατώνει τα καρκινικά εναπομείναντα κύτταρα επιτυγχάνοντας την πρόληψη υποτροπής του όγκου, λόγω εμφύτευσης των κυττάρων αυτών. Τα φάρμακα αυτά δεν εισέρχονται στην κυκλοφορία του αίματος, με αποτέλεσμα να μην έχουν τοξικότητα για τον οργανισμό και να μην παρουσιάζουν συχνά ανεπιθύμητες ενέργειες.

Ενδοκυστική θεραπεία – εγχύσεις

Η ενδοκυστική θεραπεία περιλαμβάνει την έγχυση ειδικών φαρμάκων για την θανάτωση των εναπομεινάντων καρκινικών κυττάρων, επιτυγχάνοντας την πρόληψη υποτροπής του όγκου, αλλά και σε μερικές περιπτώσεις επιβραδύνοντας και την εξέλιξή του σε επιθετικότερες μορφές. Η θεραπεία αυτή είναι εφαρμόσιμη μόνο στον επιφανειακό καρκίνο της κύστης. Η χορήγηση της θεραπείας γίνεται με την τοποθέτηση καθετήρα στην κύστη, την έγχυση 50ml του φάρμακου και εν συνεχεία την αφαίρεση του καθετήρα. Η θεραπεία επαναλαμβάνεται σε τακτικά χρονικά διαστήματα, αναλόγως του φαρμάκου και του πρωτοκόλλου θεραπείας που ακολουθείται. Υπάρχουν δύο κατηγορίες φαρμάκων για ενδοκυστική θεραπεία:

1) Ενδοκυστική ανοσοθεραπεία με BCG (Bacillus Calmette-Guerin)

Αποτελεί μια μορφή ανοσοθεραπείας ή τροποποίησης της ανοσολογικής απάντησης του οργανισμού απέναντι στα καρκινικά κύτταρα. Το BCG αποτελείται από εξασθενημένα βακτηριακά στελέχη που επάγουν την ανοσολογική απάντηση του οργανισμού απέναντι στα καρκινικά κύτταρα.

Ήπιες ανεπιθύμητες ενέργειες είναι συχνές και περιλαμβάνουν τον ερεθισμό της κύστης, προκαλώντας συχνουρία, δυσουρία και επιτακτικότητα. Τα συμπτώματα αυτά συνήθως υποχωρούν εντός λίγων ωρών. Μικρή μερίδα ασθενών μπορεί να εμφανίσουν συμπτωματολογία «γρίπης» και περίπου το 1/3 διαλείπουσα μακροσκοπική αιματουρία. Μια σπάνια, αλλά σοβαρή παρενέργεια είναι η γενικευμένη λοίμωξη από τα βακτήρια και γιαυτό το λόγο ασθενείς που είναι ανοσοκατεσταλμένοι αποκλείονται από αυτήν θεραπεία.

Η ενδοκυστική θεραπεία με BCG, είναι η θεραπεία πρώτης γραμμής για το καρκίνωμα in situ με ποσοστό ανταπόκρισης έως 75% και για επιφανειακούς καρκίνους κύστεως υψηλόβαθμης κακοήθειας.

2) Ενδοκυστική χημειοθεραπεία

Έχει ένδειξη σε περίπτωση που έχει εντοπιστεί επιφανειακός καρκίνος της κύστης, για την πρόληψη εμφάνισης υποτροπής και χορηγείται με τον ίδιο τρόπο, όπως και το BCG. Παρουσιάζει λιγότερες και ηπιότερες ανεπιθύμητες ενέργειες από το BCG. Αντιπροσωπευτικά φάρμακα που χρησιμοποιούνται είναι η επιρουμπικίνη και η μιτομυκίνη C (ΜΜC).

Παρακολούθηση – επανέλεγχος επιφανειακού καρκίνου κύστεως

Άπαξ ο καρκίνος αφαιρεθεί και χορηγηθεί ενδοκυστική θεραπεία, ο ασθενής επιμελώς πρέπει να ακολουθήσει ένα πρωτόκολλο τακτικών επανελέγχων με κυστεοσκόπηση και πιθανώς κυτταρολογική ούρων. Ο λόγος είναι η πρώιμη ανίχνευση τυχόν υποτροπών ή εμφάνιση νέων όγκων.

Β) Θεραπεία διηθητικού καρκίνου κύστεως

Ριζική κυστεκτομή

Αποτελεί τον χρυσό κανόνα για την αντιμετώπιση του διηθητικού (μυοδιηθητικού) καρκίνου της κύστης, αλλά εφαρμόζεται και στους επιφανειακούς καρκίνους που δεν ανταποκρίνονται στην διουρηθρηκή εκτομή (TURB) και στην ενδοκυστική θεραπεία. Περιλαμβάνει, εκτός από την αφαίρεση της κύστης και των παρακείμενων λεμφαδένων και την αφαίρεση του προστάτη με τις σπερματοδόχες κύστεις στον άνδρα , ενώ στις γυναίκες την αφαίρεση της μήτρας, των εξαρτημάτων και τμήματος του κόλπου. Είναι μια εξαιρετικά βαρειά επέμβαση και ο ασθενής χρειάζεται νοσηλεία αρκετών ημερών. Αφού αφαιρείται η κύστη θα πρέπει να δημιουργηθεί ένας νέος τρόπος παροχεύτευσης των ούρων. `Ετσι λοιπόν η επέμβαση περιλαμβάνει την αποκατάσταση της συνέχειας του ουροποιητικού συστήματος που μπορεί να γίνει με:

• απευθείας έξοδο των ουρητήρων στο δέρμα (ουρητηροδερμοστομίες) ή
• με τη χρήση τμήματος εντέρου που παρεμβάλλεται για να αποχετεύει τα ούρα από τους ουρητήρες ή στο δέρμα (ουρητηροειλεοδερμοστομίες) ή στην ουρήθρα με την δημιουργία ορθότοπης νεοκύστης.

Χημειοθεραπεία

Εάν μετά την ριζική κυστεκτομή βρεθεί ότι ο καρκίνος κύστης έχει διηθήσει τους λεμφαδένες, τότε η χορήγηση χημειοθεραπείας είναι απαραίτητη. Η χορήγησή της επίσης μπορεί να γίνει και προ χειρουργείου καθώς φαίνεται ότι συμβάλλει στην αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης.

Συνδυασμένη θεραπεία διατήρησης της κύστης

Περιλαμβάνει τον συνδυασμό της διουρηθρικής αφαίρεση του όγκου (ΤURB), της χημειοθεραπείας και της ακτινοθεραπείας. Χρησιμοποιείται, κυρίως, σε επιλεγμένους ασθενείς και σε ασθενείς που δεν είναι κατάλληλοι για χειρουργική επέμβαση, λόγω συνοδών προβλημάτων υγείας.